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城乡居民医疗保险就医指南

 

医保患者住院须知

 

1、入院:符合住院条件的参保参合人员须持本人身份证、社会保障卡(农合本)办理住院手续。

2、转诊:县区医保病人必须回县医保中心转诊;居民医保病人转诊分正常转诊和非正常转诊,根据规定参合人员逐级转诊先转诊后住院的农合病人带纸质转诊单是正常转诊,按正常报销比例结算;对符合急诊的患者凭医生开具的《急诊证明书》到医保办登记审批,并于7个工作日内办理完审批、转诊手续,否则为非正常转诊。当年出生的新生儿,随其母亲或父亲参与出生当年的住院费用报销,转诊其母亲或父亲信息:XXX之宝,双胞胎转诊信息写XXX宝一、XXX宝二。

3、起付标准:城镇职工医保患者在一个医保年度内首次住院起付标准为1000元(居民1000元),第二次500元。城乡居民病人在我院住院补偿起付1000元,参合人员在同级别医疗机构住院第二次及其以后住院的,起付线减半;14周岁以下儿童住院的起付线减半。

4、报销比例:城镇在职职工83%,城镇退休职工85%,城乡居民1000元--4000元的55%,4000元以上75%报销。封顶线(补偿最高支付限额):15万元。没有持县级医疗机构转诊证明在我院办理住院的城乡居民患者为非正常转诊,出院报销时在相应报销比例基础上下降20%报销。

5、大病保险:城镇职工医保报销6万元以上进入大病保险,进行二次报销;新农合达到年度最高支付限额后进入大病保险二次报销,起付线15000元,1.5-5万的报销比例为50%,5万元-8万元的报销比例为60%,8万元以上的报销比例为70%,年度累计可报40万元,具体由省平台后台电脑自动计算。

6、常见病定额补偿:2017年1月1日起城乡居民医保仅对正常分娩、剖宫产实行定额补偿。正常分娩报600元,剖宫产报1600元。

7、肾衰透析住院:城乡居民医保肾衰患者因透析住院的,一个医保年度内无起付线;肿瘤患者放化疗一个医保年度内只付一次起付线。

8、如您使用医保文件中规定的特批药物(如白蛋白、血液)或超过百元以上的特检特治项目时,须持医生开具的审批单到医院医保处审批,否则,发生的费用按自费处理。

9、根据医保经办机构有关规定,患者住院不得冒名顶替和挂床住院,住院期间应严格遵守医保规章制度,未经医生允许,不得擅自离开病区,院内会诊和检查除外。

10、城镇职工、居民、驿城区城乡居民意外伤害患者住院当天到医保办领取意外伤害申请表,填写后2天内上报医保处。医保处调查审批后方可进入医保程序。除驿城区外的其余县区意外伤害住院费用我院不予直补,回当地医保办报销。

11、生育保险。在职职工生育住院的,到医院医保办领取填写生育保险表,并报送生育保险中心,出院后在生育保险中心办理报销手续;城乡居民生育的在医院直接定额报销,单胎顺产报600元,剖宫产报1600元。城乡居民医保患者存在生育并发症且住院费用超过10000元的按自然疾病结算,报销时须提供生育服务证。

12、困难群众就医的,办理住院时请出示相关证件,在住院处签署相关服务协议,达到设置条件出院时享受困难群众补充保险报销政策,电脑自动计算报销数据。

13、根据医保主管部门有关文件规定,下列疾病不符合报销范围:

① 应当由公共卫生负担的;

② 应当从工伤保险基金中支付的;

③ 应当由第三人负担的;

④ 在境外就医的;

14、出院:城乡居民患者出院时,须凭医生开具的出院证、诊断证明、总清单及转诊证明、身份证(户口本、新生儿须提供出生医学证明)、医疗保险证、转诊证明到城乡居民结算窗口办理审核,出院结算窗口领款退费。职工医保患者持出院证押金条在医保结算窗口办理出院报销手续。

 

城乡居民医疗保险政策简要

一、城乡居民医保制度缴费标准、起付线。

缴费标准:城乡居民医疗保险人均缴费180元。

起付线:乡级医院200元、县级医院500元、市级三级医院1000元(市级二级医院600元)、省级三级医院1500元(省级二级医院600元);省外医院1500元。14岁以下儿童起付线标准减半,在同级医疗机构二次以上住院的起付线标准减半。

二、报销比例。乡级医院200—800元70%,800元以上90%;县级医院500-1500元65%,1500元以上85%;市级三级医院1000-4000元55%,4000元以上75%;市级二级医院600-3000元55%,3000元以上75%;省级三级医院1500-7000元50%,7000元以上68%(省级二级医院600-4000元53%,4000元以上的72%)。目前我院按市级三级医院标准执行。省外就医的,按省级三级医院标准执行。

三、最高支付限额。城乡居民医保年度最高支付限额为15万元。

四、城乡居民医保生育政策。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩的,住院费用实行定额补偿(目前定额补偿政策只保留正常分娩及剖宫产)。支付标准为:自然分娩的定额补偿600元,剖宫产1600元。存在生育并发症,发生的住院费用数额超过10000元的,按自然疾病结算。

五、新生儿政策。新生儿出生当年,随参加城乡居民医保的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇,凭父母身份证明、新生儿出生医学证明,享受其父亲或母亲(父或母只可选择一方)参保地的当年居民医保待遇。父母不是当地城乡医保参保人员人员的,按规定到医保经办机构办理参保缴费手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

六、城乡居民大病保险待遇。参保居民在一个保险年度内住院治疗的,合理费用负担超过15000元的,计入大病保险报销政策,按一定的比例再次进行报销。年度最高报销限额为40万元。

七、重大疾病政策。在重特大疾病保障方面,将原城镇居民基本医疗保险实行单病种结算管理和原新型农村合作医疗实行重大疾病保障管理的儿童白血病、唇裂等33个住院病种和终末期肾病、血友病等10个门诊病种纳入第一批全省重特大疾病保障范围。

     八、转诊转院政策。参保人员需转往参保地外市级及以上医疗机构住院的,应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院证明;需再次转院的,应由所住医疗机构开具转诊转院证明。参保人员凭转诊转院证明向参保地医保经办机构备案后即可转诊转院。转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的,应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的,第二次及以后不再办理转诊证明,经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的,应当在入院后7个工作日内向参保地医保经办机构补办相关手续。未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上医疗机构就医的,其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。以上政策管床医生要尽到政策告知义务,并签署住院患者知情同意书。

驻马店市中心医院

2017年1月11

城乡居民重大疾病病种.zip 

 

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