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城乡居民医疗保险就医指南

城乡居民患者就诊、住院、报销流程

 

医保患者住院须知

 

1、入院:符合住院条件的参保参合人员须持本人身份证、社会保障卡(农合本)办理住院手续。

2、转诊:县区医保病人必须回县医保中心转诊;居民医保病人转诊分正常转诊和非正常转诊,根据规定参合人员逐级转诊先转诊后住院的农合病人带纸质转诊单是正常转诊,按正常报销比例结算;对符合急诊的患者凭医生开具的《急诊证明书》到医保办登记审批,并于7个工作日内办理完审批、转诊手续,否则为非正常转诊。当年出生的新生儿,随其母亲或父亲参与出生当年的住院费用报销,转诊其母亲或父亲信息:XXX之宝,双胞胎转XXX宝一、XXX宝二。

3、起付标准:市直职工医保患者在一个医保年度内首次住院起付标准为1000元(居民1000元),第二次500元。城乡居民病人在我院住院补偿起付1000元,参合人员在同级别医疗机构住院第二次及其以后住院的,起付线减半,14周岁以下儿童住院的起付线减半。

4、报销比例:在职职工80%,退休职工85%,城乡居民1000元月4000元的55%,4000元以上75%报销。封顶线(补偿最高支付限额):15万元。没有持县级医疗机构转诊证明在我院办理住院的城乡居民患者为非正常转诊,出院报销时在相应报销比例基础上下降20%报销。

5、大病保险:医保报销6万元以上进入大病保险;新农合大病保险起付线15000元,报销比例为50%,参与报销的费用为合理费用扣除新农合报销的费用,具体由省平台后台电脑自动计算。

6、常见病定额补偿:2017年1月1日起城乡居民医保仅对正常分娩、剖宫产实行定额补偿。正常分娩报600元,剖宫产报1600元。

7、肾衰透析住院:城乡居民医保肾衰患者因透析住院的,一个医保年度内无起付线;肿瘤患者放化疗一个医保年度内只付一次起付线。

8、如您使用医保文件中规定的特批药物(如白蛋白、血液)或超过百元以上的特检特治项目时,须持医生开具的审批单到医院医保处审批,否则,发生的费用按自费处理。如您因病情需要使用自费药品自费诊疗项目及超限价的医用材料时,需由主管医生告知患者并征得患者或家属的同意后方可使用,并签字认可,以免给您造成不必要的经济负担。

9、根据医保经办机构有关规定,患者住院不得冒名顶替和挂床住院,住院期间应严格遵守医保规章制度,未经医生允许,不得擅自离开病区,院内会诊和检查除外。

10、市直职工、驿城区城乡居民意外伤害患者住院当天到医保办领取意外伤害申请表,填写后2天内上报医保处。医保处调查审批后方可进入医保程序。除驿城区外的其余县区意外伤害住院费用我院不予直补,回当地医保办报销。

11、生育保险。在职职工生育住院的,到医院医保办领取填写生育保险表,并报送生育保险中心,出院后在生育保险中心办理报销手续;城乡居民生育的在医院直接定额报销,单胎顺产报600元,剖宫产报1600元。城乡居民医保患者存在生育并发症且住院费用超过10000元的按自然疾病结算。

12、根据医保主管部门有关文件规定,下列疾病不符合报销范围:

① 应当由公共卫生负担的;

② 应当从工伤保险基金中支付的;

③ 应当由第三人负担的;

④ 在境外就医的;

13、出院:城乡居民患者出院时,须凭医生开具的出院证、诊断证明、总清单及转诊证明、身份证(户口本、新生儿须提供出生医学证明)、医疗保险证到城乡居民结算窗口办理审核,出院结算窗口领款退费。职工医保患者持出院证押金条在医保结算窗口办理出院报销手续。

 

城乡居民医疗保险政策简要

一、城乡居民医保制度缴费标准、起付线。

缴费标准:城乡居民医疗保险人均缴费150元。

起付线:乡级医院200元、县级医院500元、市级三级医院900元(市级二级医院600元)、省级三级医院1500元(省级二级医院600元);省外医院1500元。14岁以下儿童起付线标准减半,在同级医疗机构二次以上住院的起付线标准减半。

二、报销比例。乡级医院200—800元70%,800元以上90%;县级医院500-1500元65%,1500元以上85%;市级三级医院1000-4000元55%,4000元以上75%;市级二级医院600-3000元55%,3000元以上75%;省级三级医院1500-7000元50%,7000元以上68%(省级二级医院600-4000元53%,4000元以上的72%)。目前我院按市级三级医院标准执行。省外就医院的,按省级三级医院标准执行。

三、最高支付限额。城乡居民医保年度最高支付限额为15万元。

四、城乡居民医保生育政策。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩的,住院费用实行定额补偿(目前定额补偿政策只保留正常分娩及剖宫产)。支付标准为:自然分娩的定额补偿600元,剖宫产1600元。存在生育并发症,发生的住院费用数额超过10000元的,按自然疾病结算。

五、新生儿政策。新生儿出生当年,随参加城乡居民医保的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇,凭父母身份证明、新生儿出生医学证明,享受其父亲或母亲(父或母只可选择一方)参保地的当年居民医保待遇。父母不是当地城乡医保参保人员人员的,按规定到医保经办机构办理参保缴费手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

六、城乡居民大病保险待遇。参保居民在一个保险年度内住院治疗的,合理费用负担超过15000元的,计入大病保险报销政策,按一定的比例再次进行报销。年度最高报销限额为40万元。

七、重大疾病政策。在重特大疾病保障方面,将原城镇居民基本医疗保险实行单病种结算管理和原新型农村合作医疗实行重大疾病保障管理的儿童白血病、唇裂等33个住院病种和终末期肾病、血友病等10个门诊病种纳入第一批全省重特大疾病保障范围。

     八、转诊转院政策。参保人员需转往参保地外市级及以上医疗机构住院的,应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院证明;需再次转院的,应由所住医疗机构开具转诊转院证明。参保人员凭转诊转院证明向参保地医保经办机构备案后即可转诊转院。转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的,应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的,第二次及以后不再办理转诊证明,经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的,应当在入院后7个工作日内向参保地医保经办机构补办相关手续。未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上医疗机构就医的,其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。以上政策管床医生要尽到政策告知义务,并签署住院患者知情同意书。

驻马店市中心医院医保办

2017年1月12

附件1
河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作住院救治病种限价标准
序号 病种名称 限定年龄 治疗方法 医疗费用限价标准(元) 备注
县级 市级 省级
1 儿童急性淋巴细胞白血病 标危组 ≤14岁 内科治疗 70000(不含抗感染药物及血液制品费用) 1.不受重特大疾病保障政策享受次数限制。
2.限价标准为3年治疗全过程住院医疗费用限价。
3.治疗期间的抗感染药物及血液制品单独实行费用限价,限价标准为5万元。因病情需要超出控制标准的,须向同级医保经办机构提出申请,由医保经办机构组织专家审查批准后方可继续用药。病情紧急的,可先行用药,并在2个工作日内向医保经办机构说明病情。
中危组 ≤14岁 内科治疗 120000(不含抗感染药物及血液制品费用)
2 儿童急性早幼粒细胞白血病 ≤14岁 内科治疗 70000(不含抗感染药物及血液制品费用)
3 儿童先天性房间隔缺损 ≤14岁 手术治疗 20000 25000
介入治疗 18000 22000
4 儿童先天性室间隔缺损 >1岁-≤14岁 手术治疗 20000 25000
≤1岁 手术治疗 32000 40000
≤14岁 介入治疗 22000 26000
5 儿童先天性动脉导管未闭 ≤14岁 手术治疗 10000 12000 15000 新生儿、小婴儿(3个月以下)需急诊或限期手术者手术治疗费用限价标准为省级25000元,市级20000元。
≤14岁 介入治疗 16000 20000
6 儿童先天性肺动脉瓣狭窄 ≤14岁 手术治疗 16000 20000 25000 新生儿、小婴儿(3个月以下)需急诊或限期手术者手术治疗费用限价标准为省级45000元,市级40000元。
≤14岁 介入治疗 18000 22000
7 完全型心内膜垫缺损 ≤14岁 手术治疗 43000 50000
8 部分型心内膜垫缺损 ≤14岁 手术治疗 30000 35000
9 主动脉缩窄 ≤14岁 手术治疗 35000 40000
10 法乐氏四联症 ≤1岁 手术治疗 43000 50000
>1岁-≤14岁 手术治疗 40000 45000
11 房间隔缺损合并室间隔缺损 ≤1岁 手术治疗 35000 40000
>1岁-≤14岁 手术治疗 25000 30000
12 室间隔缺损合并右室流出道狭窄 ≤1岁 手术治疗 35000 40000
>1岁-≤14岁 手术治疗 25000 30000
13 室间隔缺损合并动脉导管未闭 ≤1岁 手术治疗 35000 40000
>1岁-≤14岁 手术治疗 25000 30000
14 室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄 ≤1岁 手术治疗 40000 45000
>1岁-≤14岁 手术治疗 30000 35000
15 房、室间隔缺损合并动脉导管未闭 ≤1岁 手术治疗 40000 45000
>1岁-≤14岁 手术治疗 35000 40000
16 唇裂 手术治疗 3000 3500 4000 1.实行定额支付,费用标准为定价标准。
2.医保基金支付后剩余部分由“微笑列车”项目资金资助。
3.唇腭裂患者再次手术的医疗费用由微笑列车基金资助。
17 腭裂 手术治疗 3500 4000 4500
18 乳腺癌 手术治疗 7000 12000 16000
19 宫颈癌 手术治疗 15000 22000 30000
20 肺癌 手术治疗 17000 25000 35000
21 食管癌 手术治疗 25000 35000 45000
22 胃癌 手术治疗 23000 33000 42000
23 结肠癌 手术治疗 16000 25000 35000
24 直肠癌 手术治疗 20000 28000 38000
25 急性心肌梗塞 冠状动脉溶栓治疗 15000 1.溶栓治疗入径条件:发病12小时内,符合冠状动脉溶栓治疗条件。
2.介入治疗入径条件:急性期内符合介入治疗条件。
3.介入治疗前进行冠脉溶栓的,限价标准相应增加15000元。冠脉溶栓后转上级医院介入治疗的,溶栓及介入治疗的两次住院费用均纳入重大疾病保障范围。
冠状动脉介入治疗(1个冠脉支架) 32000 36000
冠状动脉介入治疗(2个支架) 43000 48000
冠状动脉介入治疗(3个及以上支架) 54000 60000
26 慢性粒细胞性白血病 造血干细胞移植(亲缘相合) 160000 180000
造血干细胞移植(非亲缘、亲缘不合) 320000 350000
27 重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症) 内科治疗 见备注 1.按床日限价(不含MECT费用):住院21日内省级日均限245元,市级限210元;第22至42日省级日均限210元,市级限180元;第43日至56日省级日均限160元,市级限140元;超过56日省级日均限110元,市级限100元。住院时间不超过120日。
2.多参数监护无抽搐电休克治疗(MECT,诊疗项目编码311503005)为除外内容,其费用不计入日均限价,仍直接计入总住院费用,按重大疾病保障政策补偿。实施该项目患者不得超过重性精神病入径患者总数的20%,且每个住院周期不超过12次。
28 耐多药肺结核 内科治疗 13000 15000
29 双侧重度感音性耳聋 语前聋限≤6岁
语后聋限≤14岁
人工耳蜗植入术 58000 60000
30 尿道下裂 ≤14岁 阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术 15000 20000
尿瘘修补术/尿道狭窄切开术 8000 12000
31 先天性幽门肥厚性狭窄 ≤3个月 手术治疗 16000 20000
32 发育性髋脱位 ≥2岁-≤8岁 手术治疗 25000 30000
33 脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出 ≤14岁 手术治疗 38000 43000
注: 1、限定年龄以“周岁”计算,按照公历的年、月、日,从周岁生日的第二天起算。如:出生至2周岁生日前均为≤1岁,7周岁生日第二天起为>6岁。
2、各住院病种的限价标准含按规定方法治疗的全部住院医疗费用。
    3、各病种治疗方式为手术治疗者,均包含腔镜手术等各种术式。
4、除先天性心脏病介入治疗、急性心肌梗塞及双侧重度感音性耳聋外,所有住院救治病种在省、市级定点医疗机构实行差异化限价标准,省、市级三级医院的定点医疗机构执行规定标准,省、市级二级及以下定点医疗机构相应病种限价标准在此基础上下浮15%。

 

 

 

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